Fentanyl

Thông tin cơ bản thuốc Fentanyl

Dạng bào chế

Viên ngậm; Thuốc tiêm (tiêm tĩnh mạch, tiêm bắp); Miếng dán

Dạng thuốc và hàm lượng

• Thuốc tiêm fentanyl citrat; thuốc tiêm phối hợp fentanyl với droperidol.
• Ống tiêm 2 ml, 5 ml, 10 ml, 20 ml (50 microgam/ml); lọ 20, 30 và 50 ml (50 microgam/ml).
• Ống tiêm 2 ml chứa 50 microgam fentanyl và 2,5 mg droperidol/ml

Điều kiện bảo quản

Thuốc tiêm fentanyl citrat bền khi bảo quản ở điều kiện thường, tránh ánh sáng.

Hỗn hợp trộn fentanyl với dung dịch tiêm truyền natri clorid 0,9% có độ ổn định trong 30 ngày khi bảo quản ở nhiệt độ 23 độ C.

Chỉ định/Chống chỉ định

Chỉ định

Giảm đau trong và sau phẫu thuật.

Phối hợp với droperidol để giảm đau, an thần.

Chống chỉ định

• Ứ đọng đờm - suy hô hấp (nếu không có trang bị hỗ trợ hô hấp).
• Ðau nhẹ (trong trường hợp này, nên dùng các thuốc giảm đau khác như acetaminophen, thuốc giảm đau không steroid).
• Bệnh nhược cơ.

Liều dùng và cách dùng

Liều lượng dao động tùy theo phẫu thuật và đáp ứng của người bệnh.

Dùng cho tiền mê: 50 - 100 microgam có thể tiêm bắp 30 - 60 phút trước khi gây mê, tuy nhiên thường hay tiêm tĩnh mạch chậm ít nhất từ 1 đến 2 phút.

Bổ trợ trong gây mê: Liều lượng có thể thay đổi tùy theo tiểu, trung hoặc đại phẫu thuật và có hỗ trợ hô hấp hay không. Với người bệnh tự thở: 50 - 200 microgam, sau đó tùy theo tình hình có thể bổ sung 50 microgam, 30 phút sau. Với liều trên 200 microgam, suy hô hấp đã có thể xảy ra. Với người bệnh được hô hấp hỗ trợ có thể dùng liều khởi đầu từ 300 - 3500 microgam (tới 50 microgam/kg thể trọng), sau đó từng thời gian bổ sung 100 - 200 microgam tùy theo đáp ứng của người bệnh. Liều cao thường áp dụng trong mổ tim và các phẫu thuật phức tạp về thần kinh và chỉnh hình có thời gian mổ kéo dài.

Giảm đau sau phẫu thuật: 0,7 - 1,4 microgam/kg thể trọng, có thể nhắc lại trong 1 - 2 giờ nếu cần.

Dùng phối hợp với droperidol để gây trạng thái giảm đau an thần (neuroleptanalgesia) để có thể thực hiện những thủ thuật chẩn đoán hoặc phẫu thuật nhỏ như nội soi, nghiên cứu X quang, băng bó vết bỏng, trong đó người bệnh có thể hợp tác làm theo lệnh thầy thuốc. Liều dùng: 1 - 2 ml (tối đa 8 ml). Loại ống tiêm chứa 50 microgam fentanyl và 2,5 mg droperidol/ml. Tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch.

Với người cao tuổi phải giảm liều.

Với trẻ em (từ 2 - 12 tuổi): Trường hợp không có hỗ trợ hô hấp, liều khởi đầu từ 3 - 5 microgam/kg thể trọng, liều bổ sung 1 microgam/kg; trường hợp có hỗ trợ hô hấp, liều khởi đầu có thể tăng lên là 15 microgam/kg thể trọng. Hoặc có thể dùng liều 2 - 3 microgam/kg ở trẻ em 2 - 12 tuổi.

Fentanyl chỉ dùng ở bệnh viện do cán bộ có kinh nghiệm về gây mê bằng đường tĩnh mạch và quen xử trí các tai biến của thuốc giảm đau opioid. Cơ sở phải có sẵn thuốc đối kháng opioid, thuốc hồi sức, phương tiện đặt nội khí quản và oxygen, trong và sau khi dùng fentanyl.

Thận trọng

• Các trường hợp bệnh phổi mạn tính.
• Chấn thương sọ não và tăng áp lực sọ não.
• Bệnh tim (nhịp tim chậm).
• Trầm cảm.
• Nghiện rượu, ma túy.
• Luôn luôn theo dõi đề phòng suy hô hấp, khi cần thì phải làm hô hấp nhân tạo.

Tương tác với các thuốc khác

• Tác dụng giảm đau của fentanyl tăng bởi các tác nhân ức chế thần kinh trung ương như: Rượu, thuốc gây mê, thuốc ngủ, thuốc chống trầm cảm ba vòng, phenothiazin.
• Tác dụng trên đường tiêu hóa của fentanyl làm giảm hấp thu một số thuốc: mexiletin, metoclopramid...
• Huyết áp giảm mạnh thường xảy ra khi phối hợp fentanyl với thuốc chẹn beta - adrenergic và thuốc chẹn kênh calci.

Tác dụng phụ

Khoảng 45% trường hợp điều trị với fentanyl có thể xuất hiện tác dụng không mong muốn

• Thường gặp, ADR >1/100
  • Toàn thân: Chóng mặt, ngủ lơ mơ, lú lẫn, ảo giác, ra mồ hôi, đỏ bừng mặt, sảng khoái.
  • Tiêu hóa: Buồn nôn, nôn, táo bón, co thắt túi mật, khô miệng.
  • Tiết niệu: Ðái khó.
  • Tuần hoàn: Chậm nhịp tim, hạ huyết áp thoáng qua, đánh trống ngực, loạn nhịp, suy tâm thu.
  • Hô hấp: Suy hô hấp, ngạt, thở nhanh.
  • Cơ xương: Co cứng cơ bao gồm cơ lồng ngực, giật rung cơ.
  • Mắt: Co đồng tử
• Hiếm gặp, ADR < 1/1000
  • Toàn thân: Phản ứng dị ứng, phản vệ, co thắt phế quản, ngứa, mày đay.
  • Hô hấp: Co thắt thanh quản.
  • Tuần hoàn: Giảm nhịp tim và suy tim có thể tăng nếu người bệnh đang dùng thuốc điều trị kháng cholinergic, hoặc fentanyl kết hợp với các thuốc giãn cơ (hủy thần kinh đối giao cảm).
  • Có thể làm giảm nguy cơ cứng cơ nếu tiêm tĩnh mạch chậm và được chỉ định dùng các thuốc benzodiazepin trước khi dùng fentanyl. Có thể xảy ra suy hô hấp thứ cấp sau mổ.

Dược động học/Dược lực

Dược động học

Fentanyl được hấp thu tốt qua da, qua niêm mạc miệng, qua đường tiêm. Sau khi được tiêm tĩnh mạch liều tới 100 microgam, tác dụng của thuốc xuất hiện nhanh, tác dụng gây mê tối đa đạt sau vài phút và kéo dài 30 - 60 phút. Nếu được tiêm bắp thịt, tác dụng của thuốc xuất hiện sau 7 - 15 phút và kéo dài 1 - 2 giờ. Tác dụng ức chế hô hấp có thể tồn tại lâu hơn tác dụng giảm đau. Lượng fentanyl tồn dư trong cơ thể có thể làm tăng tác dụng của liều tiếp theo. Người ta cho rằng sự tái phân bố là nguyên nhân chính làm tác dụng ngắn của fentanyl. Sau khi được tiêm tĩnh mạch, fentanyl từ máu nhanh chóng tới phổi và cơ vân rồi tới các phần mỡ ở sâu hơn. Sau đó, thuốc lại từ các nơi này được chuyển từ từ vào vòng đại tuần hoàn. Liều cao hoặc nhiều liều nhắc lại có thể gây tích tụ thuốc và làm tác dụng của thuốc kéo dài.

80 - 85% thuốc gắn vào protein huyết tương (α1-acid glycoprotein, albumin và lipoprotein). Phần fentanyl tự do trong huyết tương tăng khi cơ thể bị nhiễm acid.

Thể tích phân bố trung bình ở giai đoạn ổn định là 4 - 6 lít/kg.

Fentanyl được hấp thu qua niêm mạc miệng (25%) và chậm hơn ở niêm mạc ống tiêu hóa. Lượng thuốc được hấp thu ở ruột phụ thuộc vào từng cá thể (lượng nước bọt, nuốt nhiều hay ít). Sinh khả dụng và nồng độ đỉnh trong huyết tương của thuốc do hấp thu ở ruột thấp hơn so với theo đường niêm mạc miệng. Nói chung, sinh khả dụng khi dùng viêm ngậm là khoảng 50%. Các tác dụng an thần, chống lo âu, giảm đau xuất hiện sau 5 - 15 phút, đạt tới đỉnh sau 20 - 50 phút, các tác dụng dược lý (ví dụ ức chế hô hấp) có thể kéo dài vài giờ sau khi dùng 1 liều.

Sử dụng miếng dán có mục đích làm giải phóng fentanyl ở mức tương đối ổn định là 25 microgam/giờ (trên miếng dán có diện tích 10 cm2 hoặc 6,25 cm2). Tuy nhiên, lượng thuốc được hấp thu tùy thuộc vào từng người. Trước hết, thuốc ngấm và bão hòa vào da ngay dưới chỗ dán; sau đó đọng ở các lớp trên của da. Nồng độ thuốc trong huyết thanh tăng chậm, đạt mức ổn định sau 12 - 24 giờ và được duy trì tương đối hằng định trong thời gian dán thuốc còn lại (tổng thời gian là 72 giờ).

Nồng độ đỉnh trong huyết thanh xuất hiện 24 - 72 giờ sau khi dán. Thân nhiệt tăng làm tăng nồng độ thuốc trong huyết thanh (nồng độ tăng thêm 1/3 khi thân nhiệt là 40oC). Nồng độ ổn định trong huyết thanh của thuốc sau khi dán liên tiếp thay đổi theo cá thể, phụ thuộc vào tính thấm của da và độ thanh thải thuốc của cơ thể.

Fentanyl còn được dùng trong gây mê ngoài màng cứng ở các cơ sở chuyên khoa.

Fentanyl được chuyển hóa mạnh ở gan (bởi isoenzym CYP3A4 ở cytochrom P450) và ở niêm mạc ruột. Khoảng 10% được đào thải ở dạng không đổi qua nước tiểu. Fentanyl phân bố một phần trong dịch não tủy, nhau thai và một lượng rất nhỏ trong sữa.

Thuốc chỉ được dùng theo đúng chỉ định và hướng dẫn của thầy thuốc.

Dược lực

Fentanyl là thuốc giảm đau mạnh kiểu gây ngủ morphin, tác dụng giảm đau mạnh gấp 100 lần morphin. Fentanyl liều cao vẫn duy trì chức năng tim ổn định và làm giảm biến chứng nội tiết do stress. Fentanyl giảm đau nhanh tối đa khoảng 3 - 5 phút sau khi tiêm tĩnh mạch và kéo dài khoảng 1 - 2 giờ đồng thời ức chế hô hấp. Giống như các dạng opi khác, fentanyl có thể làm cơ co cứng và tim đập chậm. Fentanyl chuyển hóa ở gan và mất hoạt tính. Khoảng 10% được đào thải ở dạng không đổi qua nước tiểu. Khoảng 80% fentanyl liên kết với protein huyết tương; fentanyl phân bố một phần trong dịch não tủy, nhau thai và một lượng rất nhỏ trong sữa.

Quá liều và cách xử trí

Trong trường hợp ngộ độc, để người bệnh nằm thoải mái, điều trị suy hô hấp và sốc.

Sau đó dùng thuốc giải độc naloxon hydroclorid: 0,4 - 2 mg tiêm tĩnh mạch, nhắc lại sau mỗi 2 - 3 phút, có thể dùng với liều 10 mg. Naloxon có thể tiêm dưới da, tiêm bắp, hoặc tiêm tĩnh mạch

Khác

Hướng dẫn cách xử trí ADR:

Nhịp tim chậm: Dùng atropin.

Suy hô hấp: Trong khi mổ, nếu suy hô hấp vẫn còn sau khi mổ thì phải hô hấp nhân tạo kéo dài. Ngoài ra có thể phải tiêm tĩnh mạch naloxon. Phải dò liều naloxon thật cẩn thận để đạt hiệu quả mong muốn mà không ảnh hưởng đến việc kiểm soát đau sau mổ hoặc không gây tác dụng không mong muốn khác như tăng huyết áp và nhịp tim nhanh. Liều khởi đầu có thể là 0,5 microgam naloxon/kg thể trọng, tiêm tĩnh mạch. Phải tiếp tục theo dõi suy hô hấp để tiêm bổ sung naloxon nếu cần. Tiêm truyền tĩnh mạch liên tục có thể liên tục kiểm soát được các tác dụng không mong muốn của opioid.

Hạ huyết áp: Bồi phụ nước và điện giải. Ðặt người bệnh ở tư thế máu dễ trở về tim, nếu điều kiện mổ cho phép. Nếu cần thiết, tiêm thuốc tăng huyết áp (trong hoặc sau mổ) và/hoặc naloxon (chỉ tiêm sau mổ).

Cứng cơ: Tiêm thuốc ức chế dẫn truyền thần kinh cơ và hỗ trợ hô hấp hoặc có thể tiêm naloxon.

Những biện pháp hỗ trợ khác cần phải sử dụng nếu cần thiết.